ГОРИЗОНТЫ НАУКИ

Валентин Абабков

Терапия души

У каждой эпохи свои условия жизни и свои специфические проблемы. Реакция на них конкретного человека чаще всего зависит не столько от характера проблемы, сколько от отношения к ней этого человека. Еще во времена Древней Греции, когда слово считалось одним из важных способов лечения, философы советовали: «Если не можешь изменить сложные обстоятельства, измени отношение к ним». Вопрос в том, как достичь этого не на словах, а на деле. Чаще всего человек старается их преодолевать сам. С убыстрением темпа жизни, переменами в социально-политической ситуации это становится все труднее. Постоянные нервно-психические нагрузки, связанные с необходимостью принимать нестандартные решения, к которым человек еще не готов, вызывают перенапряжение и все чаще приводят к нервным срывам и болезням. Особенно опасны стрессовые расстройства и острые реакции на стресс у людей, попавших в ситуации, которые угрожали их жизни и здоровью: участников военных конфликтов, жертв террористических актов, насилия, техногенных катастроф и т. п.

В экономически развитых странах уже возникла система психотерапевтической и психологической помощи. Во многих странах у нуждающихся есть свой постоянный врач-психотерапевт. Но в нашей стране пока еще слишком мало специалистов-психотерапевтов, а главное, сами люди, как правило, еще не осознают, что им необходима психотерапевтическая помощь. Нередко по привычке они объясняют нервно-психические срывы и расстройства тем, что с возрастом портится характер или, что случается еще чаще, портится характер у окружающих.

На прием к специалистам нашего профиля чаще всего приходят пациенты, ничего не знающие о психотерапии и психотерапевтах. Некоторые уже побывали у многих «специалистов», о которых узнали из рекламы, но не получили необходимой помощи, а болезнь, между тем, на месте не стояла. Вот типичные примеры.

1. К., мужчина 48 лет, состоящий в успешном браке, перенес психическую травму: руководитель обвинил его в профессиональной несостоятельности. Поскольку К. считал себя добросовестным работником, случившееся сильно обидело его и вывело из душевного равновесия. Он стал плохо спать, хуже справляться с делами, мало того — у него появилась стойкая зубная боль. Поначалу он не придал этим явлениям значения и надеялся, что еще более добросовестной работой исправит положение и восстановит свой тонус. По поводу зубной боли обратился к стоматологу. Ему удалили два зуба. Однако, как ни странно, боль не прошла и даже усилилась, так же как и депрессивные переживания. К. начал худеть, плохо справлялся с работой. Лишь после многомесячных мучений и неудач в лечении, когда появились мысли о том, что жизнь его лишена смысла, К. попал в поле зрения психиатра-психотерапевта. Квалифицированному специалисту было несложно определить у К. так называемую эндореактивную соматизированную депрессию. Два месяца комплексного лечения избавили К. не только от депрессии, но и от «зубной боли», которая на самом деле не была связана с поражением зубов, а зависела от нервно-психической патологии.

2. Р., 34-летняя замужняя женщина, мать двоих детей. Не работала, занималась воспитанием детей. Семья была хорошо обеспеченной, поскольку муж много и успешно работал. Так много, что для семьи и, конечно, для жены времени и сил почти не оставалось. Для Р., страдавшей от недостаточного внимания и любви со стороны мужа, наступил сложный период. Внутренне страдая, она не решалась высказывать претензии супругу. Выхода из создавшейся ситуации женщина не видела. В результате длительных переживаний у Р. начались недомогания — частый пульс, повышенное артериальное давление, одышка, тревога. Постепенно развился страх смерти, Р. уже боялась выходить из дома без сопровождения близких. Врачи различных специальностей не обнаружили у нее какой-либо существенной патологии и рекомендовали ей принимать успокаи­вающие лекарства и «держать себя в руках». Ничего, кроме временного облегчения, это не давало. Разочаровавшись в традиционной соматической медицине, будучи уверенной, что отечественная психиатрия занимается только людьми с тяжелыми психическими расстройствами, Р. прошла долгий путь «лечения» нетрадиционными способами у различных целителей. И этот путь, не учитывающий истинные причины заболевания, оказался бесполезным. Р. замкнулась на своей болезни, все больше сил и времени отдавала лечению и все меньше — семье. Участились семейные конфликты, поскольку близкие, поначалу сочувствовавшие больной, начали обвинять Р. в безволии и равнодушии к детям. Наконец, по рекомендации более сведущего врача, Р. обратилась к профессиональному психотерапевту. Если бы это произошло в начале заболевания, все было бы проще, но теперь потребовалось длительное время для лечения от невроза в специализированном отделении. У Р. появилось реальное представление о характере ее болезни. Лечение включало индивидуальную, групповую и семейную психотерапию. В результате, после улучшения самочувствия, преодоления страхов и, главное, налаживания нормальных супружеских отношений, Р. смогла вернуться к полноценной жизни.

До сих пор нередко встречаешься с пациентами, которые считают чуть ли не единственным методом психотерапии гипноз. Я сам, окончив медицин­ский институт, в свое время полагал, что хорошая психотерапия состоит из вариантов гипнотерапии и аутогенной тренировки. Сейчас многие наслышаны и о психоанализе, так как о нем особенно часто сообщалось после многолетнего фактиче­ского запрета в нашей стране. Пожалуй, на этом сведения широкой общественности о возможностях психотерапии заканчиваются. На самом деле существует более 400 методов психотерапии, использующихся в лечении взрослых, и более 200 методов для помощи детям! Нет панацеи, одного лечебного средства, которое будет одинаково полезно при различных заболеваниях. Только в анекдоте доктор, разламывая пополам таблетку, говорит пациенту: «Это вам от головы, а это от живота». Современная психотерапия умеет дифференцировать характер расстройств, создавать формы и программы помощи в каждом конкретном случае.

Каждый из нас по своему опыту, опыту близких людей или из средств массовой информации в принципе знает о существовании психотерапии как метода лечения. Однако о том, что это за область медицины, на что она направлена и каковы ее методы, как ни странно, ни у потенциальных пациентов, ни даже у врачей иных специальностей нет определенного представления. В самом общем виде можно сказать, что психотерапия — это система лечебных психологиче­ских воздействий на психику человека, а через психику — на его организм. Для практиче­ского применения удобна точная, но осторожная формулировка: «Психотерапия — это такая попытка решить проблему, когда профессионал помогает пациенту из­менить патологические способы мышления, поведения или эмоционального реагирования». Здесь нет рекламных обещаний и уверений во всемогуществе. Уместно добавить, что подготовка высококвалифицированного психотерапевта после получения им базового высшего медицинского или психологического образования занимает 10 — 15 лет.

Невысокий уровень психологических знаний приводит к формированию иллюзий, которые дорого (в прямом и переносном смысле) обходятся страдающему человеку и его близким. Поэтому очень важно, чтобы люди осознали, где именно ждать подлинной помощи.

Те, кто легко поддаются внушению (число таких лиц составляет 3 — 5 %), — находка для гипнотизера. С их помощью владеющие техникой гипноза люди демонстрируют «чудеса» в переполненных залах. Но влияние гипноза редко бывает длительным, если вызвавшая проблему причина не устранена. Еще хорошо, если это «лечение» не вызывает последствий, опасных для здоровья и даже жизни, когда время безнадежно упущено.

Если вы не умеете разобраться в причинах своего состояния, то легко поддадитесь увещеваниям рекламы, предлагающей быстрое и надежное исцеление психологическими методами почти всех болезней, даже заведомо неизлечимых. У нас безосновательно пропагандируется высокая лечебная эффективность разных методов психотерапии, например таких, как биоэнергетическая терапия или нейролингвистическое программирование, и многих других, описанием которых заполнены стенды книжных магазинов. Недавний клинический случай свидетельствует об этом. Один из пациентов, имеющий общее психологиче­ское образование и, тем не менее, испытывающий сложности в супружеских отношениях, обратился за помощью к психотерапевту. Как выяснилось, для него главная цель «лечения» заключалась не в стремлении понять свою роль в конфликтных отношениях. Он хотел только изменить поведение жены, вызвать сочувствие к себе самому и надеялся, что это обеспечит психотерапевт «с помощью нейролингвистического программирования». То, что любая психотерапия не в силах существенно повлиять на человека при его пассивном отношении (не говоря уже о сопротивлении), им не учитывалось.

Психотерапия как основной метод используется в лечении заболеваний преимущественно с психологическими и социально-психологическими причинами. К ним относятся, например, широко распространенные неврозы и расстройства личности. Однако в качестве дополнительного метода лечения психотерапия может быть полезна при многих, если не сказать при всех, других заболеваниях. Скажем, в случае с гипертонической болезнью дополнительно к основному курсу лечения неплохо избавить пациента от таких факторов риска и развития болезни, как избыточный вес, курение, его агрессивность. Помочь может индивидуально разработанная программа психотерапии, требующая активного и осознанного участия пациента. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно. Можно лишь посочувствовать тем наивным людям, которые все свои проблемы надеются разрешить только с помощью лекарств или «чудесных» способностей специалиста. Таких примеров множество. Одно из главных условий успешности психотерапии — взаимопонимание пациента и психотерапевта. Его невозможно создать, если не преодолены культурные или религиозные барьеры.

Сегодня в развитых странах психотерапия — это научная дисциплина со своим теоретическим обоснованием, научным анализом явлений, определением реальных возможностей различных методов. Этот процесс, пусть локально, с затруднениями, но происходит и в России. Хорошо бы не остаться на обочине научного пути развития психотерапии, как это происходит сейчас во многих областях науки. Современные достижения психотерапии, полученные за счет развития биологических и, главное, психологических наук, позволяют гораздо более целенаправленно и быстро оказывать людям необходимую помощь, чем это было еще совсем недавно.

Какие конкретные методы и формы психотерапии наиболее эффективны? Ответ на этот и ряд других вопросов связан с публикацией в 1994 г. поистине «революционной» книги швейцарских исследователей К. Граве, Р. Донати, Ф. Бернауэра «Психотерапия в процессе перемен. От конфессии к профессии».1 Привлекает внимание вторая часть названия — «от конфессии к профессии». Этот фундаментальный труд, к сожалению, малоизвестный у нас, посвящен строгой научной оценке результативности различных видов психотерапии. После тщательного анализа авторы смогли выбрать из десятков тысяч всего 897 научно приемлемых публикаций за последние 30 лет. Это свидетельствует о качестве научной продукции в области психотерапии.

К числу методов, до сих пор не доказавших свою эффективность, были отнесены даже широко известные: долговременный психоанализ, терапия по Юнгу, логотерапия по Франклу (которая основывается на поиске нового смысла жизни после кризисных событий). Неубедительными оказались результаты терапии искусством, танцевальной и музыкальной терапии. Поэтому их рекомендуется применять в качестве дополнительных к основной психотерапии, так же как аутогенную тренировку, гипнотерапию, йогу.

Высокую же эффективность показали методы, решающие межличностные проблемы, в частности — при лечении депрессий и расстройств, связанных с семейными сложностями. Исследования давно известной в нашей стране «центрированной на клиенте» терапии по Роджерсу (основанной на сопереживании психотерапевта пациенту) доказали, что она наиболее эффективна при лечении невротических расстройств, но может применяться и в терапии больных алкоголизмом, шизофренией.

Научный анализ сравнительно новых когнитивно-поведенческих методов психотерапии (они направлены на то, чтобы человек осознал свое мировос­приятие и стремился его корректировать, а также изменять свое поведение) показал, что специфические страхи (фобии) хорошо поддаются такой терапии. Высокая эффективность когнитивно-поведенческих методов выявлена при панических и навязчивых состояниях, при лечении больных алкоголизмом, депрессиями и даже психозами. Длительность терапии обычно составляла не более 20 занятий на протяжении 20 недель.

Недавние исследования К. Ховарда с соавторами,2 основанные на изучении 1400 пациентов, к которым применялись методы различных направлений психотерапии, показали, что изменение структуры личности происходит редко. Если же это и наблюдается, то только после улучшения общего самочувствия пациента и уменьшения выраженности симптомов расстройства. Динамика происходит лишь в такой последовательности. Пациенты очень часто стремятся ускорить процесс психотерапии, пытаясь перейти на следующий этап без усвоения материала предыдущего. Я вспоминаю об этом, когда слышу по петербургскому радио предложение обратиться к «известному специалисту», который якобы без особых усилий способен «раскрывать и корригировать личность». Но нарушение последовательности фаз психотерапии обычно приводит к тому, что приходится начинать все сначала.

Еще одним, заслуживающим внимания примером позитивного влияния научных исследований на практику может служить уникальная работа Й. Прохазки, К. Ди Клементе, Дж. Норкросса, которые опубликовали в 1992 г. статью «В поисках того, как люди изменяются»,3  где представлена модель психических изменений, характерных для лиц с различными видами зависимости (курение, переедание, алкоголизм, наркомания и др.), проходящих и не проходящих лечение (ведь позитивных перемен можно достигнуть и при самопомощи).

Авторы выделили 5 стадий, которые проходят пациенты в процессе изменений.

Первая — стадия, предваряющая рассмотрение проблемы. В этот период человек еще не собирается менять поведение в обозримом будущем. Многие еще не осознали свою проблему, в отличие, например, от членов семьи, друзей или коллег по работе. Как сказал  Дж. Честертон: «Это не то, что они не могут видеть решения. Это означает, что они не могут видеть проблему». Лица, находящиеся в этой стадии, обращаются для проведения психотерапии, как правило, из-за давления, оказываемого другими, например родственниками.

Вторая — стадия размышлений, когда человек уже знает о существовании проблемы и серьезно думает о ее преодолении, но не делает попыток предпринять какие-то действия. Эта стадия может продолжаться длительное время, пока взвешиваются «за» и «против» разрешения проблемы.

Следующей является стадия подготовки, в которой комбинируются намерения и поведение. Лица, находящиеся в этой стадии, еще не отказались полностью от алкоголя или курения, но намерены предпринять это в ближайшем будущем. Эта стадия также может быть названа этапом принятия решений.

Четвертая — стадия действий. Пациенты относятся к этой стадии, если они успешно изменили саморазрушающее поведение в течение шести месяцев.

Пятой является стадия сохранения, когда человек стремится предотвратить рецидив заболевания. Сохранение традиционно рассматривалось как статичная стадия, однако оно предполагает возможность продолжения изменений. Отличительные признаки этой фазы — способность избегать прошлого поведения и отсутствие рецидивов.

Хорошо известно, что люди далеко не всегда сохраняют преимущества первых попыток избавиться от той или иной зависимости. Во время рецидивов они возвращаются на одну из ранних стадий и затем вновь могут стремиться к прекращению зависимости. При этом простой линейный прогресс — от стадии к стадии — наблюдается редко.

Число пациентов, успешно избавившихся от зависимости, было прямо связано со стадией, в которой они находились до лечения. Поэтому лечить их так, как будто они одинаковы, было бы наивным, однако именно на это традиционно ориентировано большинство лечебных программ. Например, среди курящих пациентов с сердечной патологией, которые начинали лечебную программу по избавлению от курения, находясь на третьей или четвертой стадии, спустя шесть месяцев не курили 94 %! Эта же самая программа не оказывала значительного эффекта (менее 10 %), если пациенты находились на первой или второй стадии.

Рассмотренные этапы позволяют понять, когда и как происходят изменения в намерениях и поведении человека. В определенной стадии могут происходить только определенные изменения. Использование таких знаний в нашей стране способствовало бы повышению эффективности лечения, например в сфере наркологии, а соответствующие пациенты искали бы помощи не только за счет малоэффективного «кодирования».

Теперь, когда мы познакомились с некоторыми научными исследованиями в психотерапии, можно попытаться кратко охарактеризовать нетрадиционные и научно необоснованные методы психологического вмешательства. К ним относится не только работа так называемых экстрасенсов, колдунов, магов, знахарей и других подобных целителей, но и применение многих экзотических или наивных методов, которыми пользуются даже дипломированные врачи и психологи.

Известный швейцарский ученый и психотерапевт М. Перре писал, что без новых знаний психотерапевт (целитель), который опирается на ложные объяснения, может достигать успеха только в отдельных случаях лечения. Такие «природные таланты» особенно опасны, если они обладают «харизматиче­ским» обликом и их «особые методы» приспосабливаются к вкусам текущей моды. Привлекательность концепций, созданных подобным человеком, объясняется, в част­ности, их теоретической простотой, возможностью прямого использования и универсальностью применения.

В последние годы с открытием психотерапевтического «рынка» в России мало обоснованные в научном плане психотерапевтические методы или техники начинают занимать лидирующие положения даже в среде профессионалов-психотерапевтов. При этом нет достаточного количества специали­стов по действительно эффективным методам психотерапии. Подобное наблюдается во всех странах мира, но в большей степени — в странах развивающихся или переживающих длительные кризисы.

Увлечение нетрадиционными формами лечения иногда приводит к курьезным случаям. Однажды психиатр-профессор заболел средним отитом, который вызывает сильные боли в ухе, и по этому поводу обратился к ЛОР-врачу. Каково же было удивление профессора, когда ЛОР-врач сказал: «Знаете, коллега, я обладаю экстрасенсорными способностями и сейчас сниму боль». После сказанного он стал делать «пассы» в области уха, конечно, совершенно бесполезные для невпечатлительной натуры профессора. Вылечить отит помогла традиционная медицина.

В свое время, когда различные «лечебные» сеансы по телевизору еще не были у нас редкостью, в отделении неврозов и психотерапии, где я работал, пациентам не запрещали смотреть такие сеансы. Не было ни одного случая, когда невротические расстройства (как известно, не самые выраженные и опасные в медицине) проходили или хотя бы заметно уменьшались в связи с просмотром.

Причины увеличения численности различных целителей иногда объясняются просто. Еще в 1990 г. в газете «Советская культура» была опубликована статья известного иллюзиониста Арутюна Акопяна, где приводится такой случай: «Отдыхали мы с женой на юге и там, в гостинице, встретили человека, которого давно знали. Разговорились. Выяснилось, что он работает экстрасенсом. — Слушай, — говорю я ему, — ты же шарлатан, какой ты экстрасенс... Ничуть не обидевшись, он ответил: — Да, но мне верят, ко мне идут и хорошо платят. И, самое забавное, кое-кто, говорят, даже излечивается. Почему же мне не заниматься моим делом?»

Квалифицированный психотерапевт, придерживающийся профессиональной этики, в отличие от целителя никогда не будет использовать заблуждения пациента. Но было бы хорошо, если бы и пациент стремился избавиться от искаженных представлений. В противном случае психотерапевту требуется много усилий и времени для пробуждения доверия к методам психотерапии еще до ее непосредственного начала.

Эрих Фромм, противопоставлявший свои взгляды классическому психоанализу по Фрейду, был ярким представителем гуманистического направления в психоанализе. Он считал, что есть только одно решение проблем человека: посмотреть в лицо правде, понять его базисное одиночество и изоляцию в мироздании, равнодушном к его судьбе, признать, что нет силы, превосходящей его в решении собственных проблем. Если человек смотрит в лицо правды без паники, он способен понять, что нет другого смысла в жизни, кроме значимости жизни посредством раскрытия способностей, посредством плодотворного образа жизни. Важным положением позиции Фромма является то, что человек живет в сбивающей с толку, неупорядоченной социальной ситуации. Ему нужно в этой социальной обстановке раскрыть собственные ценности и найти прочную опору в согласии с культурными нормами. Как его возможности, так и сложности, в основном, вызываются им самим. Задача психотерапевта (и психотерапии) состоит в помощи человеку по раскрытию реальных причин его страданий, развитию адекватных адаптивных возможностей и последовательному преодолению возникшей проблемы.

Надо надеяться, что в России сформируется эффективная система психотерапевтической помощи не только в крупных городах, но и в отдаленных регионах страны. При этом система будет учитывать реальные потребности населения в доказавших свою эффективность различных видах и формах психотерапии. Она сможет опираться на квалифицированных, придерживающихся профессиональной этики психотерапевтов. Все это зависит, как мы убедились, не только от органов здравоохранения, а, может быть, главным образом от людей, их культуры, их умения анализировать свои самоощущения, способности утверждать свои права. Пора понять, что нервно-психические расстройства, психиче­ская перенапряженность — это признаки болезни общества. От отношения к ним, осознания причин, сложностей на пути их устранения и преодоления этих сложностей зависит здоровье и будущее общества.